�@平成21年度は平成２１年７月３１日（金）必着にて申請種類の提出および審査料・
　 認定登録料を納付してください。
　 ※申請受付締切日は16回学術総会演題締切日に準じます。　
　 ※会員歴は申請時点で3年以上本学会に属していることが必要です。
　　　 ご不明な方は事務局までお問合せください。
�A審査結果は平成21年12月末日までに申請者の葉書表面住所宛に通知いたします。
�B暫定過渡的措置期間中（2009年度まで）は審査料、認定登録料の払い込み済みの
　 コピ-を認定申請用紙（様式第1号）の裏面に添付してください。

�@認定申請書（様式第1号）PDF形式　　　認定申請書（様式1号）Word形式
　 ・印鑑を忘れずに押印してください。
　 ・ 審査料、認定登録料の払い込み済みコピ-を認定申請用紙裏面に貼付けを
　　 忘れないようご注意ください。

�A認定申請書（様式第1号）の写し…1部

�B申請書受理返信葉書・・・1枚
　 ・表書きのみ記載し、裏面は白紙でご提出ください。
　 ・申請書を受理次第、受理書を返信いたします。
　 ・審査結果、認定書は「葉書表書き住所宛」に送付されますのでご留意ください。

�C日本国の医師免許の写し…1部

�D履歴書（様式第2号）PDF形式　　　　　 履歴書（様式2号）Word形式

�E業績報告（様式第3号）PDF形式　　　　業績報告（様式3号）Word形式
　 ・規則第7条第22条に準じて未病に関連したものを主にご記入ください。
　 ・過去5年間の業績について「本会発表業績（主研究と共同研究にわけて筆頭か共著者
　 　 ほかを記載）」 10編程度、または、「その他の学術活動」に ついてご記入ください。

�F未病症例報告書書式　PDF形式　　Word形式
　 申請時にあたって未病症例報告書を添付される場合はこちらの書式に準じてください。　

�@書類送付先
　 ・日本未病学会事務局

　　〒１２３−０８６４　東京都足立区鹿浜 ５−１１−１
　 ・必ず封筒に「認定申請書在中」と朱記してください。

�A審査料・認定登録料納付先
　 ・申請書類の提出と同時に、日本未病学会認定医の専用の銀行口座に暫定的
　　 過渡的措置期間中は￥３０，０００（審査料￥１０，０００、認定登録料￥２０，０００）を
　　 お振込みください。

　 ・暫定的過渡的措置期間中は 申し込み振込み済みのコピ-を申請書に添付して
　　 ください。

　 ・なお、一旦納入いただきました審査料・認定登録料は返還いたしませんので、ご注意
　　 ください。
　
　 ・ただし、認定が却下の場合は、後日、認定登録料は返還いたします。

　 ・恐れ入りますが、納入の際の手数料はご負担ください。

　 ・審査料・認定登録料の納入確認が出来ない場合には、申請書は受理出来かねます
　　 のでご注意ください。

　 ・振込み先銀行
　　 三菱東京ＵＦＪ銀行　　東京営業部（店番３２１）
　　 普通口座： ８３２６３５９
　　 口座名義： 日本未病システム学会認定制度委員会　理事長　都島基夫
　　 　　　　　　　 ﾆﾎﾝミﾋﾞﾖｳｼｽﾃﾑｶﾞﾂｶｲﾆﾝﾃｲｾｲﾄﾞｲｲﾝｶｲ　ﾘｼﾞﾁﾖｳ　ﾂｼﾏﾓﾄｵ
　　 （※フリガナは全角）　

　・受付期日
　　 平成２１年度は平成２１年７月３１日（金）までにお手続きください。
　 　※学会演題締切日が延長した場合はその日まで延長